cccDNA là gì và Bước tiến mới trong điều trị viêm gan B mạn

Vai trò của cccDNA là gì?

Điều Trị Gan - cccDNA của HBV tạo thành một dạng genome DNA nằm ở nhân tế bào gan bị nhiễm dưới dạng nhiễm sắc thể nhỏ hoặc episome không tích hợp. cccDNA hoạt động như một khuôn mẫu để phiên mã các gen của HBV. Số bản sao của cccDNA có trong các tế bào gan bị nhiễm có sự biến thiên mạnh nhưng thường trong khoảng từ 10-50 bản sao/ 1 tế bào gan. cccDNA của HBV đóng vai trò then chốt trong sự sao chép và sự tồn tại kéo dài của virus viêm gan B.

Vòng đời của HBV

Các thuốc Tenofovir hoặc Entercavir ức chế polymerase của virus nhưng không ức chế con đường tái sinh nội bào bổ sung cccDNA. Kết quả là nếu ngừng uống thuốc sự sao chép virus thường quay trở lại với nồng độ như trước khi điều trị. Cho nên các bệnh nhân phải uống thuốc thật dài, nếu không nói là vô thời hạn. Mục tiêu lý tưởng: tiệt trừ HBV (mất HBsAg) nếu dùng thuốc uống là gần như bất khả thi vì chúng không có hiệu quả làm triệt tiêu cccDNA từ gan.

Tenofovir 300 mg - Thuốc uống hiệu quả, an toàn nhất trong điều trị viêm gan B mạn

Bước tiến mới trong điều trị viêm gan B mạn.

Dựa vào kết quả của nhiều nghiên cứu lớn được công bố gần đây, các nhà khoa học đã thống nhất mục tiêu mới của điều trị viêm gan B mạn là: tiệt trừ HBV (mất HBsAg). Phác đồ được khuyến cáo để đạt được hiệu quả cao nhất là: Phối hợp 1 thuốc uống + 1 - 2 thuốc chích:

1. Tenofovir + Peg-Inteferon alfa-2a

2. Entercavir + Peg-Inteferon alfa-2a

3. Tenofovir + Peg-Inteferon alfa-2a + Thymalfasin

4. Entercavir + Peg-Inteferon alfa-2a + Thymalfasin

Phác đồ điều trị phối hợp giữa uống và chích cho bệnh nhân viêm gan B mạn sẽ làm tăng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBsAg, hạn chế tối đa tiến triển tới xơ gan và ung thư gan. Tuy nhiên phác đồ này còn nhiều hạn chế vì giá Peg-Inteferon alfa-2a và Thymalfasin còn cao, một số bệnh nhân không dung nạp Inteferon, Peg-Inteferon alfa-2a phải dùng kéo dài và thuốc có nhiều tác dụng phụ.

Hiện nay tại Việt Nam có hai loại Peg-Inteferon alfa-2a được công nhận và sử dụng rộng rãi đó là: Pegasys và Pegnano. Hai loại này nếu dùng điều trị viêm gan B mạn thì bệnh nhân cần phải chích dưới da bụng 1 lần/ một tuần x 48 tuần.

Trước khi tiến hành điều trị bằng Peg-Inteferon alfa-2a bệnh nhân cần làm các xét nghiệm gì?

1. Định lượng HBsAg, HBV DNA

2. HBeAg, anti HBe

3. Đánh giá chức năng gan: tỷ lệ prothrombin, INR, Albumin máu ...

4. Đánh giá tình trạng xơ hóa của gan: Fibroscan

5. Xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinin máu, ANA, T4, TSH, ECG, XQ phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV, Anti HCV ...

6. Nên xét nghiệm xác định: SNP rs12979860 của gen IL28B nhằm tiên lượng kết quả điều trị

Khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau thì các bác sĩ sẽ chỉ định điều trị:

1. HBsAg (+), HBeAg (+/-)

2. Men gan: ALT > 80 UI hay có bằng chứng viêm gan qua sinh thiết gan, FIBROSCAN.

3. Định lượng HBV DNA trên 5 log10 với HBeAg (+), trên 4 log10 với HBeAg (-)

4. Chức năng gan còn tốt

Khi nào thì các bác sĩ sẽ không chỉ định điều trị (chống chỉ định):

1. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

2. Trẻ em < 3 tuổi, phụ nữ có thai

3. Có bệnh tự miễn

4. Suy chức năng tuyến giáp

5. Trầm cảm nặng

6. Xơ gan mất bù

7. Dị ứng thuốc điều trị

8. Bị một số bệnh nội khoa khác mà không thể điều trị được như: suy tim, khó thở, tăng huyết áp nặng

Hiện nay ở Việt Nam đang áp dụng những phác đồ điều trị nào?

1. Phác đồ uống: Tenofovir hoặc Entercavir

2. Phác đồ có thuốc chích:

Peg-INF alfa 2a + Tenofovir/Entercavir

Tenofovir/Entercavir + Peg-Inteferon alfa-2a + Thymalfasin

Cụ thể:

- Peg-INF alfa 2a 180 mcg/ tuần, tiêm dưới da bụng + Tenofovir 300 mg uống hàng ngày sau ăn tối.

- Peg-INF alfa 2a 180 mcg/ tuần, tiêm dưới da bụng + Entercavir 0.5 - 1 mg uống hàng ngày sau ăn tối.

- Tenofovir/Entercavir + Peg-Inteferon alfa-2a + Thymalfasin.

Thời gian dùng thuốc ít nhất 48 tuần

- Pegnano - Một loại Peg-Interferon được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam

Tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra:

Tenofovir và Entercavir: Hiếm gặp: Đau bụng, tiêu chảy. mệt mỏi, buồn nôn ...

Peg-INF alfa:

1. Sốt nhẹ, đau đầu, đau mỏi người (dễ dàng khắc phục)

2. Nổi mề đay dị ứng (dễ dàng khắc phục)

3. Giảm hồng cầu (thiếu máu)

4. Giảm bạch cầu

5. Giảm tiểu cầu

6. Trầm cảm

7. Khô da, rụng tóc

8. Rối loạn chức năng tuyến giáp

9. Bùng phát bệnh tự miễn...

Điểm cần lưu ý:

Mặc dù thuốc có nhiều tác dụng phụ nhưng không phải ai cũng gặp các tác dụng phụ đó và phần lớn có thể khắc phục được.

Khi xảy ra tác dụng phụ của thuốc, bệnh nhân cần phải được các bác sĩ chuyên khoa bệnh nhiệt đới và gan mật có kinh nghiệm xử trí mới bảo đảm bệnh nhân hoàn tất được liệu trình điều trị.

Bạn sẽ được điều trị bằng 1 trong các phác đồ sau:

1. Tenofovir 300 mg uống hàng ngày sau ăn tối.

2. Entercavir 0.5 → 1 mg uống hàng ngày sau ăn tối.

3. Pegnano 180 mcg + Ricovir (Tenofovir 300mg) thời gian 48 tuần.

4. Pegnano 180 mcg + Thymalfasin + Ricovir (Tenofovir 300mg) thời gian 48 tuần.

Tất cả các bệnh nhân viêm gan B mạn đều được điều trị ngoại trú tại nhà trong khoảng ít nhất 48 tuần. Bệnh nhân vẫn sống, sinh hoạt và làm việc bình thường. Bệnh nhân chỉ tới bệnh viện tái khám và làm các xét nghiệm theo lịch.

BS Nguyễn Duy Thế (Bệnh viện 175 - TP HCM)

Chuyên khoa bệnh nhiệt đới - Chuyên gia tư vấn và điều trị HIV.