Điều trị viêm gan C mạn tính

Đại cương:
- Viêm gan C mạn gặp ở 60 – 80% các BN nhiễm và tiến triển hoạt động 70 – 80% các trường hợp, trong số này 20 –30% tiến triển xơ gan và 4 – 5% thành HCC.

- Nguy cơ cao xơ gan gặp ở BN có nồng độ HCV RNA cao, với xơ hoá cầu và khoảng cửa kèm theo viêm hoại tử hoạt động và tăng dai dẳng transaminase.

Chỉ định điều trị: Điều trị kháng virus dựa trên tiêu chuẩn sau:

- Giai đoạn có triệu chứng (chủ quan, tăng men gan, các biểu hiện ngoài gan).

- Viêm hoại tử hoạt động tiến triển xơ hoá dẫn đến xơ gan.

- Nguy cơ nhiễm khuẩn regarding contact persons.

- Thậm chí trong TH xơ gan (Child A, thậm chí B), nên điều trị chống vi rút để cải thiện mô bệnh học, giảm tần xuất HCC.

- Một nửa số BN với transaminase bình thường có tăng điểm hoạt động trên mô bệnh học. Vì thế cần phải kiểm tra lại chỉ định cho những BN này.

Lựa chọn điều trị

- Trước khi tiến hành điều trị, genotyp và nồng độ HCV RNA phải được xác định.

+ HCV genotyp: tỷ lệ đáp ứng với interferon phụ thuộc vào genotyp. Typ 1 và 4 (cũng có thể 5,6) đáp ứng kém hơn với IFN so với typ 2, 3. Genotyp không có mối liên quan với nồng độ HCV DNA và mô bệnh học.

+ Ở BN genotyp 1 và 4, chỉ định sinh thiết gan là cần thiết trước khi điều trị, trong khi đối với typ 2 và 3 thì không cần. Các dấu hiệu quan trọng trên sinh thiết gan:

- Xác định mức độ viêm hoại tử và tiến triển xơ

Đánh giá tiên lượng và sự cần thiết phải điều trị

- Dự đoán kết quả điều trị

- So sánh các dấu hiệu lúc đầu và theo rõi sau đó.

- Đánh giá kết quả điều trị.

- Loại trừ các bệnh gan đồng nhiễm.

- Các yếu tố phối hợp:

+ Đồng nhiễm HAV và HBV cũng như các virus khác sẽ cho tiên lượng kém hơn.

+ Rượu ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng miễn dịch và gây tổn thương TB gan.

+ Tuổi và giới có vai trò quan trọng. Tuổi cao hơn thì tiên lượng nặng hơn. Nữ < 40T đám ứng IFN hơn nữ > 40 tuổi và sự đào thải HCV ở nữ tốt hơn nam.

+ Nồng độ HCV RNA < 2.000.000 copies/ ml tiên lượng tốt, và nồng độ virus lúc đầu cao có tiên lượng đáp ứng kém.

Kết hợp điều trị:

- Điều trị chuẩn cho nhiễm HCV mạn tính là kết hợp pegylated IFNa với ribavirin.

- IFN: liều 180microgam 1 lần/ tuần.

- Ribavirin: CCĐ khi mức lọc cầu thận < 50ml/ phút, thuốc ức chế sự nhân lên của virus DNA và RNA. Liều phụ thuộc cân nặng, chức năng thận và kiểu gen HCV. Nên tránh có thai nên tránh trước và trong khi sử dụng thuốc và ít nhất 6 tháng sau điều trị. Thuốc chống chỉ định khi cho con bú.

- Kết hợp điều trị cho sự cải thiện đáng kể so với từng điều trị riêng. Thời gian điều trị đối với genotyp 1, 4 là 48 tuần, genotyp 2, 3 là 24 tuần. Liều dùng: Peg IFN alpha 2a 180mcg 1 lần/ tuần; ribavirin: > 75kg 600mg x 2 lần/ ngày, < 75mg 500mg x 2 lần/ ngày.

Tiên lượng: BN lý tưởng với đáp ứng tốt là:

- Chẩn đoán chính xác

- Không có chống chỉ định

- Đáp ứng tốt ở BN

+ Genotyp 2, 3
+ HCV RNA < 2 triệu copy
+ Viêm và xơ nhẹ
+ Mức sắt gan bình thường
+ Tuổi < 50 ( nữ < 40)
+ Tăng GPT > 6 tháng
+ Loại trừ xơ gan
+ Nhiễm HCV sporadic
+ Không có đồng nhiễm, không rượu
+ Không đái đường, không thừa cân
+ Thời gian nhiễm ngắn < 10 năm
Theo rõi: cứ 3 tháng/ lần HCV RNA, TSH., creatinin và Ca.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN TỰ MIỄN

Tấn công:

- Điều trị đơn prednisolon: liều 40 – 60mg/ ngày, giảm liều xuống 15 – 20mg/ ngày trong 4 – 6 tháng
- Điều trị kết hợp: Prednisolon 20 – 30mg/ ngày, dần hoặc ngừng sau 1 – 3 tháng và Azathioprine 0,5 – 1mg/ kg hàng ngày, tăng dần liều 1 – 2mg’kg hàng ngày

Điều trị duy trì:

- Điều trị đơn prednisolon: liều 15 – 20mg/ ngày