Hoàn cảnh phát hiện:
- Sau 1 viêm gan VR cấp tổn thương kéo dài > 6 tháng
- Có biểu hiện tr/c ở gđ tiến triển rõ hoặc có biến chứng
- Tình cờ phát hiện có men gan tăng, không có biểu hiện lâm sàng
Tr/c cơ năng và toàn thân:
- Tr/c khởi phát không đặc hiệu và nghèo nàn: đa số không có triệu chứng trong thời gian dài, đôi khi biểu hiện xơ gan là triệu chứng đầu tiên.
+ Mệt mỏi là triệu chứng rất thường gặp, mệt cả khi nghỉ ngơi
+ Rối loạn tiêu hóa: Đầy bụng, tức nặng khó chịu vùng thượng vị, chậm tiêu, đi ngoài phân lỏng
+ Chán ăn, mất cảm giác ngon miệng mặc dù vẫn thấy đói
+ Có thể đau nhẹ hoặc tức nặng vùng gan, một số trường hợp BN đau dữ dội có thể nhầm bệnh lý ngoại khoa, thường do huỷ hoại TB gan quá nhiều
+ Chỉ khi bệnh đã nặng hoặc có biến chứng thì mới phát hiện bệnh. Vì vậy cần chẩn đoán sớm ở đối tượng nguy cơ cao, ví dụ như tăng nhẹ transaminase ở BN có nhiễm HBV.
- Bệnh diễn biến mạn tính có những đợt tiến triển xen kẽ những gđ ổn định. Ở gđ ổn định, các tr/c nghèo nàn, không đồng bộ. Gđ tiến triển xuất hiện nhiều RL hơn.
Khám: Giai đoạn tiến triển có thể có các tr/c
- Da sạm, trứng
- Sao mạch: những mao mạch giãn hình sao, nhiều ở ngực, mặt cổ, không thấy sao mạch ở bụng, chi dưới. Tuy nhiên sao mach còn gặp ở người bình thường hoặc phụ nữ có thai, hoặc dùng thuốc tránh thai.
- Lòng bàn tay son: ít đặc hiệu hơn sao mạch
- Sút cân do chán ăn kéo dài
- XH dưới da dạng mảng chỗ tiêm truyền, đôi khi XH dưới da đa hình thái, lứa tuổi kiểm giảm tiểu cầu
- Gan to ít hoặc to vừa khoảng 2- 4 cm DBS, to đều, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ sắc.
- Lách cũng có thể to, nhưng không nhiều.
- Sốt kéo dài
- Giai đoạn muộn có thể phù, cổ chướng
Những tr/c ngoài gan:
- Sưng đau khớp có t/c đối xứng, tái phát nhiều lần nhưng ko gây biến dạng khớp
- Thay đổi ngoài da: da xạm, khô, giãn mạch, sao mạch, trứng cá, mề đay...
- Sự phối hợp các bệnh tự miễn như bệnh tuyến giáp, Viêm loét đại trực tràng chảy máu, VKDT.
- Các biểu hiện khác: viêm nút động mạch, viêm cầu thận, viêm mao mạch, viêm đa dây TK.
KHÁM CẬN LÂM SÀNG:
Các xét nghiệm hoá sinh: trong gđ tiến triển -> RL rõ:
- H/c viêm: VSS tăng, phản ứng lên bông, Marlagan dương tính, gGlobulin t ng,
- H/c huỷ hoại TB gan: GOT, GPT máu tăng, thường không cao như VG cấp mà chỉ tăng khoảng 2- 5 lần. OCT, Aldolase tăng đặc hiệu hơn nhưng KT xét nghiệm phức tạp
- H/c ứ mật: Bilirubin máu tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp, phosphatase kiềm tăng
- H/c suy TB gan:
+Chéc n ng t¡o ¡m gi£m: Protein máu giảm, Albumin giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm,
+Chéc n ng t¡o và dñ trï °Ýng gi£m: NP galactose (+)
+Chéc n ng chÑng Ùc và giï ch¥t màu gi£m: NP hÓng bangan, NP BSP(+)
Soi ổ bụng:
- Gan nhạt màu hơn, bề mặt mất tính nhẵn bóng và lợn gợn, mấp mô lượn sóng. Có nhiều sẹo lõm hoặc nhiều nhân tròn lác đác trên mặt gan.
Sinh thiết gan: có ý nghĩa quyết định chẩn đoán xác định và chẩn đoán thể LS.
VG mạn ổn định:
- Tổn thương chủ yếu ở khoảng cửa: xâm nhập TB viêm, tổ chức xơ phát triển rất ít.
- Hoại tử TB gan rất ít, không có hoại tử mối gặm, có thể có thoái hoá TB gan.
- Tiểu thuỳ gan hoàn toàn bình thường, ranh giới tiểu thuỳ không bị phá vỡ.
Viêm gan mạn tiến triển:
- Hiện tượng viêm
+ Tổn thương xuất phát từ khoảng cửa, xâm nhập TB viêm, tổ chức xơ phát triển ở khoảng cửa, xâm nhập vào cả trong tiểu thuỳ.
+ Hoại tử TB gan: nhiều hình thái: kiểu mối gặm, kiểu cầu nối, kiểu hoa hồng; Hoại tử khối: cả tiểu thuỳ hoặc phần lớn tiểu thuỳ bị hoại tử.
+ Đường mật có thể bị tổn thương hoại tử và tái sinh.
+ Hiện tượng thoái hoá: TB gan còn lại bị thoái hoá: TB phù nề, mạng lưới nội nguyên sinh nở to. Có 1 số TB gan đặc, bắt màu acid, có khi chuyển thành thể councimal.
- Hiện tượng xơ hoá: Các tổn thương đã phá vỡ ranh giới của tiểu thuỳ, xâm nhập vào trong tiểu thuỳ nhưng không làm đảo lộn cấu trúc tiểu thuỳ, không có nhân tái sinh.
- Hướng đến chẩn đoán nguyên nhân:
+ VG rượu: tiểu thể Mallory trong TB
+ VG rối loạn chuyển hoá: lắng đọng chất sắt, đồng trong TB gan
+ VG HBV khi HBV tăng cao trong TB gan -> TB gan sưng phồng và mờ đục -> hình ảnh kích mờ
Sinh thiết gan giúp đánh giá mức độ nặng của tổn thương, tiên lượng và TR điều trị bằng chỉ số Knodell.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN: HBV:
- Xét nghiệm phát hiện KN: HBsAg, HBeAg; KT: anti HBs, anti HBc IgM, IgG, anti HBe; và HBVDNA.
- HBsAg(+), HBVDNA (+) > 6 tháng là nhiễm VR mạn.
- HBeAg(+), HBVDNA (+) -> VR đang nhân lên.
- 4 giai đoạn viêm gan mạn:
+ GĐ dung nạp miễn dịch: 1 – 10 năm, cơ thể không phản ứng sinh ra KT chống HBV -> các TB gan không bị huỷ hoại, HBV DNA có thể tăng rất cao 109 – 1010 nhưng LS ít triệu chứng, men gan bình thường và hầu như không có tổn thương mô bệnh học.
+ GĐ đào thải MD: vài tuần -> 1 – 2 năm, cơ thể sinh kháng thể -> nồng độ KT HBe, HBs, HBc tăng cao và nồng độ HBV DNA giảm, các triệu chứng LS xuất hiện và men gan tăng cao
+ GĐ VR ngừng sinh sản hoặc pha sinh sản thấp: HBV DNA < 105, triệu chứng LS giảm dần và hết, men gan dần về bình thường, tình trạng viêm nhẹ hoặc xơ gan còn bù
+ GĐ VR tái hoạt và tiếp tục nhân lên (pha viêm gan HBeAg (-)) các triệu chứng xuất hiện từng đợt, dần dần dẫn đến xơ gan
Còn tiếp
0 Response to "Nhận diện Viêm gan B mạn tính"
Post a Comment